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姓名:
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性別:
男
女
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出生年月日:
年
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31
日(請輸入西元年)
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民族:
(請選擇)
漢族
阿美族
維吾爾族
*
是否台灣:
是
否
*
身分證字號:
*
來往內地通行證或護照號碼:
*
學歷:
*
學位:
(請選擇)
高中
學士
碩士
博士
(學歷和學位應填寫與申請類別相應的學歷和學位)
*
取得合法行醫資格時間:
*
資格證書編號:
取得專科醫師資格時間:
專科證書編號:
*
現從事專業:
*
現執業機構名稱:
*
通訊地址:
*
聯繫電話:
傳真:
*
E-mail:
申請醫師資格級別:
執業醫師
*
申請醫師資格類別:
臨床
中醫
口腔
*
有無不良執業紀錄:
有
無
*
有無刑事犯罪紀錄:
有
無
學習簡歷:
(應從預科填起、請於備註欄位填寫"校長姓名")
起止年月(西元年)
學校及系、專業
畢(肄)(結)業
學歷
學位
備註
年
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月-
年
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05
06
07
08
09
10
11
12
月
(請選擇)
畢業
肄業
結業
(請選擇)
高中
學士
碩士
博士
工作經歷:
(最新的經歷請寫在第一筆、請於證明人欄位填寫"院長姓名")
起止年月(西元年)
職業機構
技術職務
從事何專業技術工作
證明人
年
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年
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月
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本人專業技術工作評述:
請至少撰寫500個字以上
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收據抬頭:
同申請人姓名
收據統編:
(若需統編請提供)
繳費資訊回饋:
(使用ATM轉帳請提供帳號末5碼)
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